An:

Landkreis Lüneburg

Fachdienst 51/Jugendarbeit und Sport

Auf dem Michaeliskloster 4

21335 Lüneburg

Antrag auf Auszahlung der „Seepferdchen“-Förderung

Antragsteller:

Institution/Kommune:
Ansprechpartner/in:
Straße, Hs-Nr.:
PLZ, Ort
Tel-Nr./E-Mail:
Bankverbindung/ IBAN

Seepferdchen-Kurs im Zeitraum vom bis

Anzahl der Übungseinheiten: à 45 Minuten 60 Minuten

Teilnehmer (Förderung erfolgt unabhängig davon, ob das Seepferdchen-Abzeichen erworben wurde oder nicht):

Lfd. Nr.	Name, Vorname	Geburtsdatum	Anschrift	Seepferdchen-Abzeichen
Ja	Nein

__________________________________

Ort, Datum, Unterschrift